nuntii

Pneumonia nosocomialis est infectio nosocomialis frequentissima et gravissima, cuius pneumonia ventilatorio associata (PAV) 40% constituit. PAV a pathogenis refractariis causata adhuc problema clinicum difficile est. Per annos, normae generales seriem interventionum (ut sedationem directam, elevationem capitis) ad PAV prohibendam commendaverunt, sed PAV usque ad 40% aegrotorum cum intubatione tracheali occurrit, quod ad longiores moras hospitalarias, auctum usum antibioticorum, et mortem ducit. Homines semper efficaciores mensuras praeventionis quaerunt.

Pneumonia ventilatorio associata (PAV) est novum pneumoniae initium quod 48 horis post intubationem trachealem oritur et est infectio nosocomialis frequentissima et mortifera in unitate curae intensivae (UCI). Lineamenta Societatis Americanae Morborum Infectiosorum anni 2016 PAV a definitione pneumoniae nosocomiali acquisitae (PAV) distinxerunt (PAV solum ad pneumoniam refert quae post hospitalizationem sine tubo tracheali occurrit et non ad ventilationem mechanicam pertinet; PAV est pneumonia post intubationem trachealem et ventilationem mechanicam), et Societas Europaea et Sina credunt PAV adhuc esse genus speciale PAV [1-3].

In aegris ventilationem mechanicam accipientibus, incidentia VAP a 9% ad 27% variat, rata mortalitatis ad 13% aestimatur, et ad auctum usum antibioticorum systemicorum, ventilationem mechanicam prolongatam, commorationem in ICU prolongatam, et sumptus auctos ducere potest [4-6]. HAP/VAP in aegris non immunodeficientibus plerumque ab infectione bacteriali causatur, et distributio pathogenorum communium et eorum notae resistentiae variantur cum regione, classe nosocomii, multitudine aegrotorum, et expositione antibioticorum, et mutantur per tempus. Pseudomonas aeruginosa pathogena VAP relata in Europa et America dominata est, dum plura Acinetobacter baumannii in nosocomiis tertiariis in Sinis isolata sunt. Tertia pars ad dimidium omnium mortuum VAP relatarum directe ab infectione causantur, cum rata mortalitatis casuum a Pseudomonas aeruginosa et acinetobacter causatorum altior sit [7,8].

Propter magnam heterogeneitatem VAP (Variable Action Patient Patient), specificitas diagnostica manifestationum clinicarum, imaginum et probationum laboratorio humilis est, et amplitudo diagnosis differentialis lata est, quod diagnosim VAP tempore difficilem reddit. Simul, resistentia bacterialis gravem difficultatem curationi VAP praebet. Aestimatur periculum VAP evolvendi esse 3%/die per primos 5 dies usus ventilationis mechanicae, 2%/die inter 5 et 10 dies, et 1%/die per reliquum tempus. Incidentia maxima plerumque post 7 dies ventilationis occurrit, ita est fenestra in qua infectio mature impediri potest [9,10]. Multa studia preventionem VAP consideraverunt, sed quamvis decenniis investigationis et conatuum ad VAP prohibendum (ut intubationem vitandam, re-intubationem prohibendam, sedationem reducendam, caput lecti 30° ad 45° elevandum, et curam oris), incidentia non videtur diminuta esse et onus medicum conexum valde altum manet.

Antibiotica inhalata ad infectiones chronicas viarum respiratoriarum curandas ab annis 1940 adhibita sunt. Quia medicamentorum perlationem ad locum infectionis destinatum (i.e., vias respiratorias) augere et effectus secundarios systemicos reducere possunt, bonum usum in variis morbis demonstraverunt. Antibiotica inhalata nunc ab Administratione Ciborum et Medicamentorum Civitatum Foederatarum (FDA) et Agentia Medicamentorum Europaea (EMA) ad usum in fibrosi cystica probata sunt. Antibiotica inhalata onus bacteriale et frequentiam exacerbationum in bronchiectasi significanter reducere possunt sine augendis eventibus adversis generalibus, et normae currentes ea ut curationem primae lineae pro aegris cum infectione pseudomonas aeruginosa et exacerbationibus frequentibus agnoverunt; Antibiotica inhalata per tempus perioperativum transplantationis pulmonis etiam ut medicamenta adiuvantia vel prophylactica adhiberi possunt [11,12]. Sed in normis VAP Civitatum Foederatarum anni 2016, periti fiduciam in efficacia antibioticorum adiuvantium inhalatorum defuerunt propter inopiam magnorum experimentorum aleatoriorum moderatorum. Experimentum Phase 3 (INHALE) anno 2020 divulgatum etiam eventus positivos obtinuit (amikacini inhalatione adiuvata antibiotica intravenosa pro infectione bacteriali Gram-negativa a aegris VAP causata, experimentum efficaciae Phase 3 dupliciter caecum, aleatorium, placebo comparatum, in summa 807 aegris, medicatio systemica + inhalatio adiuvata amikacini per 10 dies).

In hoc contextu, turma a peritis ex Centro Hospitali Universitatis Regionalis Turonensis (CHRU) in Gallia ducta aliam rationem investigationis adoptavit et experimentum efficaciae, multicentricum, dupliciter caecum, aleatorium et moderatum, ab investigatore initiatum (AMIKINHAL) perfecit. Amikacinum inhalatum vel placebo ad preventionem VAP in 19 urbium communium in Gallia comparatum est [13].

In summa, 847 aegroti adulti ventilatione mechanica invasiva inter horas 72 et 96 affecti, ratione 1:1 vel inhalatione amikacini (N = 417,20 mg/kg ponderis corporis idealis, QD) vel inhalatione placebo (N = 430, 0.9% aequivalens natrii chloridi) per tres dies assignati sunt. Primum exitum ventilationum mechanicarum invasivarum (VAP) ab initio assignationis aleatoriae ad diem 28 fuit.

Eventus experimenti demonstraverunt post dies XXVIII, LXII aegros (XV%) in grege amikacini VAP et XCV aegros (XXII%) in grege placebo VAP evoluisse (differentia media supervivendi limitata pro VAP erat 1.5 dies; 95% CI, 0.6~2.5; P=0.004).

Quod ad salutem attinet, septem aegroti (1.7%) in grege amikacini et quattuor aegroti (0.9%) in grege placebo gravia eventa adversa experimento conexa experti sunt. Inter eos qui laesionem renalem acutam tempore randomizationis non passi sunt, undecim aegroti (4%) in grege amikacini et viginti quattuor aegroti (8%) in grege placebo laesionem renalem acutam die vicesimo octavo passi sunt (HR, 0.47; 95% CI, 0.23~0.96).

Experimentum clinicum tria momenta insignia habuit. Primo, quod ad consilium studii attinet, experimentum AMIKINHAL in experimento IASIS (experimento fortuito, dupliciter caeco, placebo-comparato, parallelo phasis 2, cum 143 aegris) utitur. Ad salutem et efficaciam inhalationis amikacini-fosfomycini curationis systemicae infectionis bacterialis gram-negativae a VAP causatae aestimandam) et experimento INHALE ad finem cum eventibus negativis, lectiones expertae, quae in praeventione VAP intendunt, et eventus relative bonos obtinuerunt. Propter proprietates altae mortalitatis et longae commorationis hospitalariae in aegris cum ventilatione mechanica et VAP, si inhalatio amikacini eventus significanter diversos in reducenda morte et commoratione hospitalaria in his aegris consequi potest, utilior erit ad praxim clinicam. Attamen, data heterogeneitate curationis et curae tardae in unoquoque aegroto et unoquoque centro, numerus factorum confundentium est qui studium impedire possunt, ita etiam difficile esse potest eventum positivum attribuibilem antibioticis inhalatis obtinere. Ergo, studium clinicum prosperum non solum consilium studii optimum requirit, sed etiam selectionem finium primariorum idoneorum.

Secundo, quamquam antibiotica aminoglycosida non ut medicamentum singulare in variis praeceptis VAP commendantur, antibiotica aminoglycosida pathogena communia in aegris VAP (inter quae *Pseudomonas aeruginosa*, *Acinetobacter*, etc.) tegere possunt, et propter absorptionem limitatam in cellulis epithelialibus pulmonum, concentrationem altam in loco infectionis, et toxicitatem systemicam humilem. Antibiotica aminoglycosida late inter antibiotica inhalata praeferuntur. Haec dissertatio congruit cum aestimatione comprehensiva magnitudinis effectus administrationis intratrachealis gentamicini in parvis exemplaribus antea publicata, quae simul demonstrat effectum antibioticorum aminoglycosidorum inhalatorum in prohibendo VAP. Etiam notandum est pleraque experimenta placebo selecta in experimentis ad antibiotica inhalata pertinentibus esse salina normalia. Attamen, cum inhalatio atomizata ipsa salina normalis munus quendam agere possit in diluendo sputo et adiuvando expectorante, salina normalis quandam interferentiam in analysi eventuum studii causare potest, quae in studio comprehensive consideranda est.

Praeterea, adaptatio localis medicationis HAP/VAP magni momenti est, sicut prophylaxis antibiotica. Simul, quantumvis diuturnum sit tempus intubationis, oecologia unitatis curarum intensivarum localis est factor periculi gravissimus infectionis cum bacteriis multiresistentibus. Ergo, curatio empirica ad data microbiologica nosocomiorum localium quam maxime referri debet, nec temere ad normas vel experientiam nosocomiorum tertiariorum referre potest. Simul, aegroti graviter aegroti ventilationem mechanicam requirentes saepe cum morbis multisystemicis coniunguntur, et sub actione coniuncta multiplicium factorum, ut status stress, etiam phaenomenon communicationis microbiorum intestinalium cum pulmonibus fieri potest. Magna heterogeneitas morborum, superpositione interna et externa causatorum, etiam determinat promotionem clinicam magnae scalae cuiusque novae interventionis longam viam restare.