nuntii

Fibromata uterina causa communis menorrhagiae et anaemiae sunt, et incidentia altissima est; circiter 70% ad 80% mulierum fibromata uterina in vita sua contrahent, quorum 50% symptomata exhibent. Hodie, hysterectomia est curatio frequentissime adhibita et habetur curatio radicalis pro fibromatibus, sed hysterectomia non solum pericula perioperativa, sed etiam periculum auctum diuturnum morborum cardiovascularium, anxietatis, depressionis et mortis portat. Contra, optiones curationis ut embolizatio arteriae uterinae, ablatio localis, et antagonistae GnRH orales tutiores sunt sed non plene adhibentur.

Summarium casus

Mulier nigra, annos XXXIII nata, quae numquam gravida fuerat, ad medicum primarium suum cum menstruationibus copiosis et flatu abdominis se contulit. Anaemia ferri carente laborat. Examen negativum pro thalassaemia et anaemia falciformi reddidit. Aegrota sanguinem in faecibus non habebat, nec historiam familiarem cancri coli aut morbi inflammatorii intestinorum. Menstruationes regulares, semel in mense, per singulas menstruationes octo dierum, et diu immutatas rettulit. Tribus diebus uberissimis cuiusque cycli menstrualis, octo ad novem tampones in die uti debet, et interdum sanguinem fluit. Doctoratum studet et intra biennium gravidam fieri consilium capit. Ultrasonus uterum auctum cum myomatibus multiplicibus et ovariis normalibus ostendit. Quomodo aegrotam tractabis?

Incidentia morborum cum fibromis uterinis coniunctorum augetur propter humilem detectionis morbi rationem et propterea quod symptomata eius aliis condicionibus, ut perturbationibus digestivis vel perturbationibus systematis sanguinis, tribuuntur. Pudor qui cum disputatione de menstruatione coniungitur efficit ut multi homines cum longis menstruis vel menstruis abundantibus nesciant condicionem suam esse abnormalem. Homines cum symptomatibus saepe non tempore diagnosi accipiunt. Tertia pars aegrotarum quinque annos ad diagnosim accipiendam requirit, et nonnullae plus quam octo annos. Diagnosis tarda fertilitatem, qualitatem vitae et prosperitatem pecuniariam adverse afficere potest, et in studio qualitativo, 95 centesimae aegrotarum cum fibromis symptomaticis effectus psychologicos secundarios, inter quos tristitia, sollicitudo, ira et perturbatio imaginis corporis, rettulerunt. Stigma et pudor cum menstruatione coniuncti disputationem, investigationem, advocationem et innovationem in hac area impediunt. Inter aegrotas quibus fibroma per ultrasonum diagnosita sunt, 50% ad 72% antea nesciebant se fibroma habere, quod suggerit ultrasonum latius in aestimatione huius morbi communis adhiberi posse.

Incidentia fibromatum uterinarum cum aetate crescit usque ad menopausam et altior est in nigris quam in albis. Comparati cum hominibus praeter nigros, nigri fibroma uterina aetate iuniore evolvunt, periculum cumulativum symptomatum evolvendorum maius habent, et onus morbi generale maius subeunt. Comparati cum Caucasicis, nigri aegrotiores sunt et magis proni sunt ad hysterectomiam et myomectomiam subeundam. Praeterea, nigri magis proni erant quam albi ad curationem non invasivam eligendum et ad commendationes chirurgicas vitandas ut possibilitatem hysterectomiam subeundi vitarent.

Fibroma uterina directe per ultrasonum pelvicum diagnosticari possunt, sed determinare a quibus examinandum sit non facile est, et nunc examinatio plerumque fit postquam fibroma aegrotae magna sunt aut symptomata apparent. Symptomata cum fibroma uterino consociata cum symptomatibus perturbationum ovulationis, adenomyopathiae, dysmenorrhoeae secundariae, et perturbationum digestivarum congruere possunt.

Quia et sarcomata et fibromata ut massae myometricae se praebent et saepe cum sanguinatione uterina abnormali comitantur, metus est ne sarcomata uterina, quamvis rara sint (1 ex 770 ad 10 000 visitationibus propter sanguinationem uterinam abnormalem), non detecti possint. Sollicitudines de leiomyosarcoma non diagnosticato ad augmentum in frequentia hysterectomiae et diminutionem in usu procedurarum minimaliter invasivarum perduxerunt, aegrotas periculo complicationum innecessario exponentes propter prognosin malam sarcomatum uterinorum quae extra uterum diffusa sunt.

Diagnosis et aestimatio

Ex variis methodis imaginum ad fibromata uterina diagnoscenda adhibitis, ultrasonus pelvicus est methodus efficacissima quoad sumptus, quia informationem de volumine, loco, et numero fibromatum uterinarum praebet et massas adnexiales excludere potest. Ultrasonus pelvicus extra nosocomium etiam adhiberi potest ad sanguinationem uterinam abnormalem, massam pelvicam palpabilem durante examinatione, et symptomata cum augmentatione uteri coniuncta, inter quae pressio pelvica et flatus abdominalis, aestimanda. Si volumen uterinum 375 mL excedit vel numerus fibromatum 4 excedit (quod commune est), resolutio ultrasoni limitata est. Imago resonantiae magneticae perutilis est cum sarcoma uterinus suspicatur et cum alternativa hysterectomiae planificatur, quo in casu accurata informatio de volumine uterino, notis imaginum, et loco magni momenti est ad exitus curationis (Figura 1). Si fibromata submucosa vel aliae laesiones endometriales suspicantur, ultrasonus perfusionis salinae vel hysteroscopia utilis esse potest. Tomographia computata non utilis est ad fibromata uterina diagnoscenda propter eius claritatem et visualisationem plani textus pauperem.

Anno MMXI, Foederatio Internationalis Obstetriciae et Gynaecologiae systema classificationis fibromatum uterinorum divulgavit, eo consilio ut melius describeret situm fibromatum respectu cavitatis uteri et superficiei membranae serosae, potius quam veteribus nominibus "submucosalis", "intramuralis", et "membranae subserae", ita communicationem et consilia curationis clariora permitteret (Appendix supplementaria, tabula S3, cum textu pleno huius articuli apud NEJM.org praesto). Systema classificationis est typus a 0 ad 8, numero minore indicante fibromam endometrio propiorem esse. Fibroma uterina mixta duobus numeris hyphenis separatis repraesentantur. Primus numerus relationem inter fibromam et endometrium indicat, secundus autem numerus relationem inter fibromam et membranam serosam indicat. Hoc systema classificationis fibromatum uterinorum medicis adiuvat ut ulteriorem diagnosim et curationem dirigant, et communicationem emendat.

Curatio

In plerisque regiminibus curationis menorrhagiae myomatibus conexae, moderatio menorrhagiae hormonibus contraceptivis est primus gradus. Medicamenta anti-inflammatoria non steroidea et acidum tranatemocyclicum tempore menstruationis adhibita etiam ad menorrhagiam reducendam adhiberi possunt, sed plura indicia de efficacia horum medicamentorum pro menorrhagia idiopathica exstant, et experimenta clinica de morbo plerumque aegros cum fibromatibus gigantibus vel submucosalibus excludunt. Agonistae hormonis gonadotropini liberantis (GnRH) longae actionis ad curationem praeoperativam brevem fibromatum uterinum probati sunt, quae amenorrhoeam in fere 90% aegrotarum causare et volumen uterinum 30% ad 60% reducere possunt. Attamen haec medicamenta cum maiori incidentia symptomatum hypogonadalium, incluso amissione ossis et aestus, coniunguntur. Etiam "eruptiones steroideas" in plerisque aegrotis causant, in quibus gonadotropina in corpore condita liberantur et menstruationes graves postea causant cum gradus oestrogeni rapide cadunt.

Usus therapiae combinationis antagonistarum GnRH oralis ad curationem fibromatum uterinum magnum progressum constituit. Medicamenta in Civitatibus Foederatis Americae probata antagonistas GnRH orales (elagolix vel relugolix) in tabula vel capsula composita cum estradiolo et progesterone, quae productionem steroidum ovariorum celeriter inhibent (nec stimulationem steroidum causant), et doses estradioli et progesteroni coniungunt, quae gradus systemicos comparabiles cum gradibus follicularibus primis faciunt. Unum medicamentum iam in Unione Europaea probatum (linzagolix) duas doses habet: dosem quae functionem hypothalamicam partim inhibet et dosem quae functionem hypothalamicam omnino inhibet, quae similis est dosibus probatis pro elagolix et relugolix. Utrumque medicamentum in praeparatione cum vel sine estrogeno et progesterone praesto est. Pro aegris qui steroida gonadalia exogena uti nolunt, formula linzagolix dosis humilis sine additione steroidum gonadalium (oestrogeni et progesteroni) eundem effectum consequi potest ac formula combinationis dosis altae hormona exogena continens. Therapia composita sive therapia quae functionem hypothalamicam partim inhibet symptomata levare potest cum effectibus comparabilibus monotherapiae antagonistarum GnRH dosis plenae, sed cum paucioribus effectibus secundariis. Unum commodum monotherapiae dosis altae est quod magnitudinem uteri efficacius reducere potest, quod effectui agonistarum GnRH simile est, sed cum pluribus symptomatibus hypogonadalibus.

Data experimentorum clinicorum ostendunt combinationem antagonistarum GnRH per os efficax esse in menorrhagiam minuendo (reductionem 50% ad 75%), dolorem (reductionem 40% ad 50%), et symptomata cum augmentatione uteri coniuncta, dum volumen uteri leviter minuitur (reductio circiter 10% in volumine uteri) cum paucioribus effectibus secundariis (<20% participantium aestus, cephalalgiam, et nauseam experti sunt). Efficacia therapiae combinationis antagonistarum GnRH per os independens erat ab extensione myomatosis (magnitudine, numero, vel loco fibroidum), complicitate adenomyosis, vel aliis factoribus therapiam chirurgicam limitantibus. Combinatio antagonistarum GnRH per os nunc pro 24 mensibus in Civitatibus Foederatis Americae et ad usum indefinitum in Unione Europaea probata est. Attamen, haec medicamenta effectum contraceptivum habere non demonstrata sunt, quod usum diuturnum multis hominibus limitat. Experimenta clinica effectus contraceptivos therapiae combinationis relugolix aestimantia adhuc pergunt (numerus registrationis NCT04756037 apud ClinicalTrials.gov).

In multis terris, modulatores receptorum progesteroni selectivi sunt medicamenta in regime administrationis. Attamen, sollicitudines de rara sed gravi toxicitate hepatica acceptationem et disponibilitatem talium medicamentorum cohibuerunt. Nulla modulatoria receptorum progesteroni selectiva in Civitatibus Foederatis Americae ad curationem fibromatum uteriorum probata sunt.

Hysterectomia

Cum hysterectomia historice pro curatione radicali fibromatum uterinorum habita sit, nova data de exitibus therapiae alternativae idoneae suggerunt has hysterectomiae multis modis per tempus definitum similes esse posse. Incommoda hysterectomiae comparatae cum aliis therapiis alternativis includunt pericula perioperativa et salpingectomiam (si pars processus est). Ante initium saeculi vicesimi, remotio amborum ovariorum una cum hysterectomia processus communis erat, et magna studia cohortis initio annorum 2000 demonstraverunt remotionem amborum ovariorum cum aucto periculo mortis, morborum cardiovascularium, dementiae, et aliorum morborum coniunctam esse, comparata cum hysterectomia subeunda et ovariis servandis. Ex eo tempore, proportio chirurgica salpingectomiae decrevit, dum proportio chirurgica hysterectomiae non decrevit.

Plurima studia demonstraverunt, etiam si ambo ovaria serventur, periculum morborum cardiovascularium, anxietatis, depressionis, et mortis post hysterectomiam magnopere augeri. Aegrotae ≤35 annos natae tempore hysterectomiae maximo periculo obnoxiae sunt. Inter has aegrotas, periculum morbi arteriae coronariae (post correctionem factorum confusionis) et insufficientiae cordis congestivae 2.5 vicibus maius erat in mulieribus quae hysterectomiam subierunt et 4.6 vicibus maius in mulieribus quae hysterectomiam non subierunt per medianum tempus observationis 22 annorum. Mulieres quae hysterectomiam ante aetatem 40 subierunt et ovaria servaverunt 8 ad 29 centesimis magis propensae erant mori quam mulieres quae hysterectomiam non subierant. Tamen, aegrotae quae hysterectomiam subierant plures comorbiditates, ut obesitatem, hyperlipidaemiam, vel historiam chirurgiae, habebant quam mulieres quae hysterectomiam non subierant, et quia haec studia observationalia erant, causa et effectus confirmari non potuerunt. Quamquam studia haec pericula inherentia moderabantur, factores confusionis non mensurati adhuc esse possunt. Haec pericula aegris hysterectomiam considerantibus explicanda sunt, cum multae aegrae cum fibroma uterino alternativas minus invasivas habeant.

Nullae adhuc rationes praeventionis primariae vel secundariae pro fibromatibus uterinis exstant. Studia epidemiologica varietatem factorum cum periculo fibromatum uterinum imminuto coniunctorum invenerunt, inter quos: plures fructus et oleres edere et minus carnis rubrae; exercitatio regularis; pondus moderari; normales gradus vitaminae D; partus vivus prosperus; usus contraceptivorum oralium; et praeparationes progesteroni diuturnae actionis. Experimenta aleatoria moderata necessaria sunt ad determinandum utrum modificatio horum factorum periculum reducere possit. Denique, studium suggerit accentus et racismum partes agere posse in iniustitia sanitatis quae exstat cum ad fibromata uterina venit.