nuntii

Insomnia est perturbatio somni frequentissima, definitur ut perturbatio somni quae tribus vel pluribus noctibus per hebdomadam occurrit, plus quam tres menses durat, nec ex inopia occasionum somni causatur. Circiter 10% adultorum criteria insomniae implent, et alii 15% ad 20% symptomata insomniae occasionalia referunt. Aegroti insomnia diuturna periculo aucto obnoxii sunt depressionis maioris, hypertensionis, morbi Alzheimeriani, et amissionis facultatis laborandi.

Quaestiones clinicae

Proprietates insomniae sunt qualitas vel duratio somni insufficiens, cum difficultate obdormiendi vel somnum servandi, necnon perturbatio mentis gravis vel dysfunctio diurna. Insomnia est perturbatio somni quae tribus vel pluribus noctibus in hebdomada occurrit, plus quam tres menses durat, nec causatur a limitatis occasionibus somni. Insomnia saepe simul cum aliis morbis physicis (ut dolore), morbis mentalibus (ut depressione), et aliis perturbationibus somni (ut syndroma crurum inquietorum et apnea somni) occurrit.

Insomnia est morbus somni frequentissimus inter vulgus, et etiam est unum ex problematis frequentissime memoratis cum aegroti curationem in institutionibus medicis primariis petunt, sed saepe non curatur. Circiter 10% adultorum criteria insomniae implent, et alii 15% ad 20% adultorum symptomata insomniae occasionalia referunt. Insomnia frequentior est in mulieribus et hominibus cum difficultatibus mentalibus vel physicis, et eius proportio incidentiae augebitur in media aetate et post mediam aetatem, necnon in perimenopause et menopause. Adhuc parum scimus de mechanismis pathologicis et physiologicis insomniae, sed nunc creditur stimulationem psychologicam et physiologicam nimias eius notas principales esse.

Insomnia fortasse ex situ vel occasionali oritur, sed plus quam dimidia pars aegrotorum insomniam persistentem patitur. Prima insomnia plerumque ex ambitu vitae stressante, quaestionibus sanitatis, horariis laboris insolitis, vel itineribus per plures zonas temporales (differentia temporis) oritur. Quamquam plerique homines ad somnum normalem revertentur postquam se ad eventa incitantia accommodaverunt, ii qui insomniae proni sunt insomniam chronicam experiri possunt. Factores psychologici, behaviorales, vel physici saepe ad difficultates somni diuturnas ducunt. Insomnia diuturna comitatur cum periculo aucto depressionis maioris, hypertensionis, morbi Alzheimeriani, et amissionis facultatis laborandi.

Aestimatio et diagnosis insomniae nituntur inquisitione accurata historiae medicae, notatione symptomatum, cursus morbi, comorbiditatum, aliorumque factorum incitantium. Notatio habitus somni et vigiliae 24 horarum plura proposita interventionis behavioralia et ambientalia identificare potest. Instrumenta aestimationis ab aegrotis relata et diaria somni informationes utiles de natura et gravitate symptomatum insomniae praebere, adiuvare ad alias perturbationes somni inspiciendas, et progressum curationis monitorare possunt.

Strategia et Testimonia

Methodi hodiernae ad insomniam curandam includunt medicamenta et praescripta et sine praescriptione empta, therapiam psychologicam et behavioralem (etiam therapia cognitivo-behavioral [CBT-I] pro insomnia appellatam), et therapiae adiuvantes et alternativas. Curatio aegrotorum usitata est primum medicamenta sine praescriptione empta adhibere, deinde medicamenta praescripta post auxilium medicum petitum adhibere. Pauci aegroti curationem CBT-I accipiunt, partim propter inopiam therapistarum bene eruditorum.

CBTI-I
CBT-I seriem strategiarum complectitur, quae ad mutandas consuetudines morum et factores psychologicos qui ad insomniam ducunt, ut anxietatem nimiam et opiniones negativas de somno, spectant. Inter res principales CBT-I sunt strategiae ordinationis morum et somni (restrictio somni et moderatio stimuli), methodi relaxationis, interventiones psychologicae et cognitivae (vel ambas) quae ad mutandas opiniones negativas et sollicitudines nimias de insomnia spectant, necnon educatio de hygiena somni. Aliae methodi interventionis psychologicae, ut Therapia Acceptationis et Obligationis et Therapia Fundata in Conscientia, etiam ad insomniam curandam adhibitae sunt, sed data limitata sunt quae earum efficaciam sustinent, et per tempus relative longum perseverare debent ut prosint. CBT-I est therapia praescripta quae in somno intendit et ad problemata pertinet. Solet a therapista salutis mentis (ut psychologo) per 4-8 consultationes dirigi. Variae methodi implementationis pro CBT-I existunt, inter quas forma brevis et forma coetus, cum participatione aliorum professionalum salutis (ut nutricum practicantium), necnon usus telemedicinae vel suggestuum digitalium.

In praesenti, TCC-I (therapia cognitivo-comportamentalis) in praeceptis clinicis a multis societatibus professionalibus commendatur. Experimenta clinica et meta-analyses demonstraverunt TCC-I exitus ab aegrotis relatos significanter emendare posse. In meta-analysi horum experimentorum, TCC-I gravitatem symptomatum insomniae, tempus initii somni, et tempus expergefactionis post somnum emendare inventum est. Emendatio symptomatum diurnorum (ut lassitudo et animus) et qualitas vitae relative parva est, partim propter usum mensurarum genericarum non specifice pro insomnia elaboratarum. In summa, circiter 60% ad 70% aegrotorum responsionem clinicam habent, cum diminutione 7 punctorum in Indice Gravitatis Insomniae (ISI), qui a 0 ad 28 puncta variat, cum notis altioribus insomnia graviorem indicantibus. Post 6-8 septimanas curationis, circiter 50% aegrotorum insomnia remissionem experiuntur (nota totalis ISI, <8), et 40%-45% aegrotorum remissionem continuam per 12 menses assequuntur.

Per decennium proximum, terapia cognitivo-comportamentalis (TCC-I) digitalis (TCC-I) magis magisque popularis facta est et fortasse tandem discrimen magnum inter postulationem et accessibilitatem TCC-I imminuet. TCC-I positivum impulsum in pluribus somni eventibus habet, inter quos sunt gravitas insomniae, efficacia somni, qualitas somni subiectiva, vigilia post somnum, duratio somni, duratio somni totalis, et numerus expergefactionum nocturnarum. Hi effectus similes sunt iis qui in experimentis TCC-I facie ad faciem observati sunt et per 4-48 septimanas post observationem servantur.

Curatio comorbiditatum, ut melancholia et dolor chronicus, symptomata insomniae lenire potest, sed plerumque problemata insomniae plene solvere non potest. Contra, curatio insomniae somnum aegrotorum cum comorbiditatibus emendare potest, sed effectus in ipsas comorbiditates non est constans. Exempli gratia, curatio insomniae symptomata depressionis lenire, incidentiam et recidivationem depressionis minuere potest, sed parum effectum in dolorem chronicum habet.

Modus curationis gradatim pertractatus fortasse auxilium ferre potest ad quaestionem insufficientium copiarum necessariarum ad therapias psychologicas et morum traditionales. Una ratio suggerit ut methodi educationis, monitoriae, et sui ipsius auxilii in primo gradu adhibeantur, therapia psychologica et morum digitalis vel coetus in secundo gradu, therapia psychologica et morum individualis in tertio gradu, et therapia medicamentorum ut adiumentum breve in unoquoque gradu.

Medicamenta curanda
Per viginti annos proximos, modus praescriptionis medicamentorum hypnoticorum in Civitatibus Foederatis Americae mutationes significantes subiit. Quantitas praescriptionis agonistarum receptorum benzodiazepinorum decrescere pergit, dum quantitas praescriptionis trazodoni crescere pergit, quamquam Administratio Ciborum et Medicamentorum Civitatum Foederatarum (FDA) insomniam non inter indicationes trazodoni enumeravit. Praeterea, antagonistae receptorum appetitus suppressoria anno 2014 in mercatum venerunt et late adhibiti sunt.

Magnitudo effectus novae medicationis (duratio medicationis, <4 hebdomades) in exitum primarium definitur per scalas aestimationis aegrotorum, inter quas Index Severitatis Insomniae, Index Qualitatis Somni Pittsburgensis, Quaestionarius Somni Leedsensis, et Diarium Somni. Magnitudo effectus 0.2 parva, 0.5 moderata, et 0.8 magna habetur.

Criteria Beers (index medicamentorum quae aegris sexaginta quinque annos natis vel maioribus relative inepta habentur) usum huius medicamenti vitare suadent.

Medicamentum ab FDA ad curationem insomniae non probatum est. Omnia medicamenta in tabula enumerata in Classem Graviditatis C ab FDA Civitatum Foederatarum classificantur, exceptis his medicamentis: Triazolam et Temazepam (Classis X); Clonazepam (Classis D); Diphenhydraminum et docetaminum (classis B).
1. Medicamenta hypnotica classis agonistarum receptorum benzodiazepinorum
Agonistae receptorum benzodiazepinorum medicamenta benzodiazepina et medicamenta non-benzodiazepina (etiam medicamenta classis Z appellata) comprehendunt. Experimenta clinica et meta-analyses demonstraverunt agonistas receptorum benzodiazepinorum tempus somni efficaciter abbreviare, expergefactiones post somnum reducere, et durationem somni totalem leviter augere posse (Tabula 4). Secundum relationes aegrotorum, effectus secundarii agonistarum receptorum benzodiazepinorum includunt amnesiam anterogradam (<5%), sedationem die postero (5%~10%), et mores complexos durante somno ut somniare, edere, vel vehiculum gubernare (3%~5%). Ultimus effectus secundarius debetur monitioni "arcae nigrae" zolpidemi, zaleploni, et escitaloprami. 20% ad 50% aegrotorum tolerantiam medicamentorum et dependentiam physiologicam post medicamenta omni nocte sumpsisse experiuntur, quae manifestantur ut insomnia resiliens et syndroma abstinentiae.

2. Medicamenta heterocyclica sedativa
Antidepressiva sedativa, inter quae medicamenta tricyclica ut amitriptylinum, demethylaminum, et doxepinum, et medicamenta heterocyclica ut olanzapinum et trazodonum, medicamenta vulgo ad insomniae curationem praescribuntur. Solum doxepinum (3-6 mg quotidie, noctu sumptum) ab FDA Civitatum Foederatarum ad insomniae curationem probatum est. Experientiae hodiernae suggerunt antidepressiva sedativa qualitatem somni et efficaciam somni emendare posse, et durationem somni totalem prolongare, sed parum effectum in durationem somni habere. Quamquam FDA Civitatum Foederatarum insomniam non inter indicationes horum medicamentorum enumerat, medici et aegroti saepe haec medicamenta praeferunt quia effectus secundarios lenes in dosibus parvis habent et experientia clinica eorum efficaciam demonstravit. Inter effectus secundarios sunt sedatio, os siccum, conductio cardiaca tarda, hypotensio, et hypertensio.

3. Antagonistae receptorum appetitus
Neurona orexinum continentia in hypothalamo laterali nucleos in trunco ​​encephali et hypothalamo stimulant, qui vigiliam promovent, et nucleos in regionibus praeopticis ventralibus lateralibus et medialibus, qui somnum promovent, inhibent. Contra, suppressores appetitus conductionem nervorum inhibere, vigiliam supprimere, et somnum promovere possunt. Tres antagonistae receptorum orexini duplices (sucorexant, lemborxant, et daridorexint) ab FDA Civitatum Foederatarum ad curationem insomniae probati sunt. Experimenta clinica efficaciam eorum in initio et sustentatione somni confirmant. Effectus secundarii includunt sedationem, lassitudinem, et somnia abnormalia. Propter defectum hormonum appetitus endogenorum, quae ad narcolepsiam cum cataplexia ducere potest, antagonistae hormonum appetitus in talibus aegris contraindicati sunt.

4. Melatoninum et agonistae receptorum melatonini
Melatoninum est hormon a glandula pineali sub obscuritate noctu secretum. Melatoninum exogenum concentrationes sanguinis ultra gradus physiologicos attingere potest, cum duratione varia secundum dosin et formulam specificam. Dosis melatonini apta ad insomniam curandam nondum determinata est. Experimenta moderata adultis implicata demonstraverunt melatoninum effectum minorem in initio somni habere, cum fere nullo effectu in vigiliam per somnum et durationem somni totalem. Medicamenta quae receptoribus melatonini MT1 et MT2 ligant ad curationem insomniae refractariae (ramelteon) et perturbationis vigiliae circadianae (tasimelteon) probata sunt. Sicut melatoninum, haec medicamenta fere nullum effectum in vigiliam vel durationem somni totalem post obdormionem habent. Somnolentia et lassitudo effectus secundarii frequentissimi sunt.

5. Alia medicamenta
Antihistaminica in medicamentis sine praescriptione (diphenhydramino et docetamino) et medicamentis praescriptis (hydroxyzinum) sunt medicamenta insomniae tractandae frequentissime adhibita. Data efficaciam eorum sustinentia parva sunt, sed accessibilitas eorum et percepta securitas aegris fortasse causae sunt popularitatis eorum comparatae cum agonistis receptorum benzodiazepinorum. Antihistaminica sedativa sedationem nimiam, effectus secundarios anticholinergicos, et periculum dementiae augere possunt causare. Gabapentinum et pregabalinum vulgo ad dolorem chronicum tractandum adhibentur et etiam medicamenta primae lineae curationis pro syndroma crurum inquietorum sunt. Haec medicamenta effectum sedativum habent, somnum undarum tardarum augent, et ad insomnia tractanda (ultra indicationes) adhibentur, praesertim cum dolore coniuncta est. Fatigatio, somnolentia, vertigo, et ataxia sunt effectus secundarii frequentissimi.

Selectio medicamentorum hypnoticorum
Si medicamenta ad curationem eliguntur, agonistae receptorum benzodiazepinorum brevis actionis, antagonistae orexini, vel medicamenta heterocyclica parvae dosis primae electiones rationabiles sunt in plurimis condicionibus clinicis. Agonistae receptorum benzodiazepinorum curatio praeferenda esse possunt aegris insomnia cum symptomatibus somni incipientibus, aegris adultis iunioribus, et aegris qui medicamenta brevis temporis (ut insomnia ob accentus acutos vel periodicos) requirant. Cum aegri symptomata ad somnum conservandum vel expergefactionem praematuram pertinentia curantur, senes, et ii qui perturbationibus usus substantiarum vel apnea somni laborant, medicamenta heterocyclica parvae dosis vel suppressora appetitus prima electio esse possunt.

Secundum criteria Beers, index medicamentorum quae aegris 65 annos natis vel maioribus relative inepta sunt agonistas receptorum benzodiazepinorum et medicamenta heterocyclica comprehendit, sed doxepinum, trazodonum, vel antagonistas orexini non includit. Medicatio initialis plerumque medicamentum omni nocte per 2-4 hebdomades sumere, deinde effectus et effectus secundarios re-aestimare includit. Si medicatio diuturna necessaria est, medicationem intermittentem (2-4 vicibus in hebdomada) hortari debet. Aegroti ad medicamentum 15-30 minutis ante tempus cubandi sumendus dirigi debent. Post medicationem diuturnam, quidam aegroti dependentiam medicamentorum evolvere possunt, praesertim cum agonistas receptorum benzodiazepinorum utuntur. Post usum diuturnum, reductiones designatae (velut reductio 25% per hebdomadam) medicamenta hypnotica reducere vel intermittere adiuvare possunt.

Electio inter therapiam compositam et monotherapiam
Nonnulla studia comparativa exstantia demonstraverunt CBT-I et medicamenta hypnotica (praesertim medicamenta classis Z) brevi tempore (4-8 hebdomades) similes effectus in continuitate somni emendanda habere, sed therapia medicamentorum durationem somni totalem significanter augere posse comparata cum CBT-I. Comparata cum usu CBT-I solius, therapia composita somnum celerius emendare potest, sed hoc commodum paulatim in quarta vel quinta hebdomade curationis minuitur. Praeterea, comparata cum medicamentis vel therapia composita, usus CBT-I solius somnum perseverantius emendare potest. Si methodus alternativa commodior somnifera sumendi exstat, oboedientia nonnullorum aegrotorum cum consiliis de moribus minui potest.