nuntii

Responsio medicamentorum cum eosinophilia et symptomatibus systemicis (DRESS), etiam syndroma hypersensitivitatis medicamento-inductae appellata, est gravis reactio adversa cutanea, a cellulis T mediata, quae eruptione cutanea, febre, affectione organorum internorum, et symptomatibus systemicis post usum prolongatum certorum medicamentorum insignitur.
DRESS occurrit in circiter uno ex mille ad unum ex decem milibus aegrotis medicamenta accipientibus, pro genere medicamenti inducentis. Plerique casus DRESS causati sunt a quinque medicamentis, ordine descendente incidentiae: allopurinolo, vancomycino, lamotrigino, carbamazepino, et trimethopridino-sulfamethoxazolo. Quamquam DRESS relative rara est, usque ad 23% reactionum cutanearum medicamentorum in aegrotis hospitalizatis efficit. Symptomata prodromica DRESS (responsio medicamentorum cum eosinophilia et symptomatibus systemicis) includunt febrem, malestarem generalem, dolorem faucium, difficultatem deglutiendi, pruriginem, urentem cutem, vel combinationem supradictorum. Post hoc stadium, aegroti saepe eruptionem morbillo similem evolvunt quae in trunco ​​et facie incipit et gradatim diffunditur, tandem plus quam 50% cutis in corpore tegens. Oedema faciei una ex notis propriis DRESS est et rugam obliquam lobi auris exacerbare vel ad novam plicam obliquam lobi auris ducere potest, quod adiuvat ad DRESS distinguendum ab eruptione medicamentosa morbillorum simili non complicata.

Aegroti morbo DRESS affecti variis laesionibus se praesentare possunt, inter quas urticaria, eczema, mutationes lichenoides, dermatitis exfoliativa, erythema, laesiones scopiformes, purpura, vesiculae, pustulae, vel harum combinatione. Plures laesiones cutis in eodem aegroto simul adesse possunt vel mutari dum morbus progreditur. In aegrotis cute obscuriore, erythema initium fortasse non conspicuum est, ita diligenter sub bonis condicionibus lucis examinandum est. Pustulae communes sunt in facie, collo et pectore.

In studio prospectivo et validato Registri Europaei Reactionum Adversarum Cutanearum Gravium (RegiSCAR), 56% aegrotorum DRESS inflammationem et erosionem mucosae levem evolverunt, cum 15% aegrotorum inflammationem mucosae multa loca afficientem, saepissime oropharyngem, habentibus. In studio RegiSCAR, plerique aegroti DRESS augmentationem nodorum lymphaticorum systemicorum habuerunt, et in quibusdam aegrotis, augmentatio nodorum lymphaticorum etiam ante symptomata cutis procedit. Eruptio cutanea plerumque plus quam duas hebdomades durat et longius tempus convalescentiae habet, cum desquamatio superficialis nota principalis est. Praeterea, quamvis rarissime, numerus parvus aegrotorum cum DRESS est qui fortasse non cum eruptione cutanea vel eosinophilia coniunguntur.

Laesiones systemicae DRESS plerumque sanguinem, iecur, renes, pulmones et systemata cordis afficiunt, sed fere omne systema organicum (inter quod systemata endocrina, gastrointestinalia, neurologica, ocularia et rheumatica) implicari potest. In studio RegiSCAR, 36 centesimae aegrotorum saltem unum organum extracutaneum implicatum habebant, et 56 centesimae duo vel plura organa implicata habebant. Lymphocytosis atypica est frequentissima et prima abnormalitas haematologica, dum eosinophilia plerumque in posterioribus morbi stadiis occurrit et perseverare potest.
Post cutem, iecur est organum solidum frequentissime affectum. Antequam eruptio cutanea appareat, elevatae concentrationes enzymorum hepaticorum occurrere possunt, plerumque leviori gradu, sed interdum usque ad decies limitem superiorem normalis attingere possunt. Frequentissima laesio hepatis est cholestasis, deinde cholestasis mixta et laesio hepatocellularis. In raris casibus, insufficientia hepatica acuta satis gravis esse potest ut transplantationem hepatis requirat. In casibus DRESS cum dysfunctione hepatica, classis medicamentorum pathogenicorum frequentissima antibiotica sunt. Recensio systematica 71 aegros (67 adultos et 4 pueros) cum sequelis renalibus DRES-relatis analysavit. Quamquam plerique aegroti laesionem hepaticam concomitantem habent, 1 ex 5 aegrotis cum sola affectione renali isolata se praesentat. Antibiotica medicamenta frequentissima cum laesione renali in aegrotis DRESS coniuncta erant, vancomycino 13 centesimas laesionis renalis causante, deinde allopurinolo et anticonvulsantiis. Laesio renalis acuta aucto gradu creatinini serici vel diminuta filtratione glomerulari notata est, et nonnulli casus proteinuria, oliguria, haematuria vel omnibus tribus comitati sunt. Praeterea, fortasse tantum haematuria vel proteinuria isolata erit, vel etiam nulla urina. Triginta centesimae aegrotorum affectorum (21/71) curationem renalem substitutivam acceperunt, et quamquam multi aegroti functionem renalem recuperaverunt, incertum erat utrum sequelae diuturnae essent. Implicatio pulmonum, dyspnoea, tussi sicca, vel utraque insignita, in 32% aegrotorum DRESS relata est. Inter anomalias pulmonales frequentissimas in examinatione imaginum infiltrationem interstitialem, syndromam angustiae respiratoriae acutae et effusionem pleuralem fuerunt. Complicationes includunt pneumoniam interstitialem acutam, pneumoniam interstitialem lymphocyticam, et pleuritidem. Cum DRESS pulmonalis saepe falso ut pneumonia diagnoscatur, diagnosis magnum gradum vigilantiae requirit. Fere omnes casus cum affectione pulmonum alia dysfunctione organorum solidorum comitantur. In alia recensione systematica, usque ad 21% aegrotorum DRESS myocarditidem habuerunt. Myocarditis per menses postquam alia symptomata DRESS subsidunt, vel etiam perseverant, differri potest. Genera variant ab myocarditide eosinophilica acuta (remissione cum curatione immunosuppressiva brevi) ad myocarditidem eosinophilicam necrotizantem acutam (mortalitate plus quam 50% et superviventia mediana tantum 3 ad 4 dierum). Aegroti myocarditide laborantes saepe dyspnoea, dolore pectoris, tachycardia, et hypotensione se praesentant, cum elevatis gradibus enzymorum myocardialium, mutationibus electrocardiogrammatis, et anomaliis echocardiographicis (ut effusio pericardialis, dysfunctione systolica, hypertrophia septalis ventricularis, et insufficientia biventriculari). Resonantia magnetica cardiaca laesiones endometriales revelare potest, sed diagnosis definitiva plerumque biopsiam endometrialem requirit. Implicatio pulmonis et myocardii minus communis est in DRESS, et minocyclinum est unus ex agentibus inducentibus communissimis.

Systema notationis Europaeum RegiSCAR iam comprobatum est et late ad diagnosim DRESS adhibetur (Tabula 2). Systema notationis septem notis innititur: temperatura corporis centralis supra 38.5°C; nodi lymphatici aucti in saltem duobus locis; eosinophilia; lymphocytosis atypica; eruptio cutanea (plus quam 50% superficiei corporis tegens, manifestationes morphologicae characteristicae, vel inventiones histologicae cum hypersensibilitate medicamentorum congruentes); implicatio organorum extracutaneorum; et remissio prolongata (plus quam 15 dies).
Numerus a -4 ad 9 variat, et certitudo diagnostica in quattuor gradus dividi potest: numerus infra 2 nullum morbum indicat, 2 ad 3 morbum probabilem indicat, 4 ad 5 morbum valde probabilem indicat, et plus quam 5 diagnosim DRESS indicat. Numerus RegiSCAR utilis est praecipue ad validationem retrospectivam casuum possibilium quia aegroti fortasse non plene omnia criteria diagnostica primo in morbo impleverunt aut aestimationem completam cum numero coniunctam non acceperunt.

DRESS distinguenda est ab aliis gravibus reactionibus adversis cutis, inter quas SJS et perturbationes affines, necrolysis epidermalis toxica (TEN), et impetigo exfolians generalisata acuta (AGEP) (Figura 1B). Periodus incubationis DRESS plerumque longior est quam pro aliis gravibus reactionibus adversis cutis. SJS et TEN celeriter evolvuntur et plerumque per se resolvuntur intra 3 ad 4 hebdomades, dum symptomata DRESS solent esse magis persistentia. Quamquam implicatio mucosae in aegris DRESS a SJS vel TEN distinguenda esse potest, laesiones mucosae oralis in DRESS plerumque leves sunt et minus sanguinant. Oedema cutis insignis, quod DRESS appellatur, ad vesiculas secundarias catatonicas et erosionem ducere potest, dum SJS et TEN exfoliatione epidermali totius strati cum tensione laterali, saepe signum Nikolsky positivum ostendente, notantur. Contra, AGEP plerumque horas vel dies post expositionem medicamenti apparet et celeriter resolvitur intra 1 ad 2 hebdomades. Eruptio AGEP curva est et ex pustulis generalizatis, quae non ad folliculos pilosos limitantur, composita, quod aliquantum differt a characteristicis DRESS.
Studium prospectivum demonstravit 6.8% aegrotorum DRESS notas et SJS, et TEN, et AGEP habuisse, quorum 2.5% graves reactiones adversas cutis, quae simul sequuntur, habere aestimabantur. Usus criteriorum validationis RegiSCAR adiuvat ad accurate has condiciones identificandas.
Praeterea, eruptiones medicamentorum morbillo similes communes plerumque apparent intra unam vel duas hebdomades post expositionem medicamenti (reexpositio celerior est), sed dissimiliter DRESS, hae eruptiones non solent comitari transaminases elevatas, eosinophilia aucta, aut tempus convalescentiae a symptomatibus prolongatum. DRESS etiam distinguenda est ab aliis morbi locis, inter quas lymphohistiocytosis haemophagocytica, lymphoma immunoblasticum vasculare cellularum T, et morbus acutus graft-versus-host.

Consensus peritorum vel normae de curatione DRESS nondum elaboratae sunt; commendationes curationis exstantes in datis observationum et opinione peritorum fundantur. Studia comparativa ad curationem dirigendam etiam desunt, ergo modi curationis non sunt uniformes.
Clara curatio medicamentorum morbos causantium
Primum ac gravissimum gradum in curatione DRESS (sive "dress-earth reaction") est medicamentum quod probabilissime morbum causat identificare et intermittere. Chartas medicationis accuratas pro aegrotis elaborare huic processui auxilium ferre potest. Cum chartis medicamentorum, medici omnia medicamenta quae morbum causare possunt systematice documentare et nexum temporalem inter expositionem medicamentorum et eruptionem cutaneam, eosinophiliam, et affectionem organorum resolvere possunt. Hac informatione utentes, medici medicamentum quod probabilissime morbum DRESS incitabit excludere et usum illius medicamenti tempore desinere possunt. Praeterea, medici etiam ad algorithmos ad causalitatem medicamentorum pro aliis gravibus reactionibus adversis cutis determinandam adhibendos referre possunt.

Medicamenta – glucocorticoida
Glucocorticoida systemica sunt primaria via ad remissionem DRESS inducendam et recidivationem curandam. Quamquam dosis initialis conventionalis est 0.5 ad 1 mg/d/kg per diem (mensurata in aequivalente prednisoni), desunt probationes clinicae quae efficaciam corticosteroidum pro DRESS aestiment, necnon studia de variis dosibus et regiminibus curationis. Dosis glucocorticoidum non debet arbitrarie reduci donec manifestae emendationes clinicae observentur, ut reductio eruptionis cutaneae, penia eosinophilorum, et restitutio functionis organi. Ad periculum recidivationis reducendum, commendatur ut dosis glucocorticoidum gradatim per 6 ad 12 septimanas reducatur. Si dosis conventionalis non prodest, tum therapia glucocorticoidum "shock", 250 mg per diem (vel aequivalente) per 3 dies, considerari potest, deinde reductio gradatim secuta.
Aegris cum DRESS levi, corticosteroidea topica valde efficacia optio curationis efficax esse possunt. Exempli gratia, Uhara et al. rettulerunt decem aegros DRESS sine glucocorticoidis systemicis feliciter convaluisse. Attamen, quia non liquet qui aegri curationem systemicam tuto vitare possint, usus late diffusus therapiarum topicarum non commendatur ut alternativa.

Vitanda est curatio glucocorticoidum et curatio directa.
Aegrotis symptomatibus DRESS (dysplasia dysreactivorum resectionis), praesertim iis qui magno periculo complicationum (velut infectionum) ex usu magnarum corticosteroidum dosium obnoxii sunt, curationes vitandi corticosteroidum considerari possunt. Quamquam relationes factae sunt immunoglobulinum intravenosum (IVIG) in quibusdam casibus efficax esse posse, studium apertum demonstravit curationem magnum periculum effectuum adversorum, praesertim thromboembolismi, habere, quod multos aegrotos tandem ad curationem glucocorticoidum systemicam transeundum ducit. Efficacia potentialis IVIG fortasse cum effectu eius purgationis anticorporum conexa est, qui adiuvat ad infectionem viralem vel reactivationem virus inhibendam. Tamen, propter magnas IVIG doses, fortasse non apta est aegrotis cum insufficientia cordis congestiva, insufficientia renalis, vel insufficientia hepatis.
Aliae optiones curationis mycophenolatum, cyclosporinum et cyclophosphamidum includunt. Activationem cellularum T inhibendo, cyclosporinum transcriptionem genorum cytokinorum, ut interleukinum-5, inhibet, ita eosinophilicam congregationem et activationem cellularum T medicamento-specificam minuens. Studium quinque aegros cyclosporino curatos et viginti unum aegros glucocorticoidibus systemicis curatos comprehendens demonstravit usum cyclosporini cum minoribus progressionis morbi ratibus, melioribus mensuris clinicis et laboratorium, et brevioribus commorationibus hospitalariis coniunctum esse. Tamen, cyclosporinum nunc non habetur curatio primae lineae pro DRESS. Azathioprinum et mycophenolatum praecipue ad therapiam sustentationis potius quam ad therapiam inductionis adhibentur.
Anticorpora monoclonalia ad DRESS curandum adhibita sunt. Haec includunt Mepolizumab, Ralizumab, et benazumab, quae interleukinum-5 eiusque axem receptoris inhibent, inhibitores Janus kinasis (ut tofacitinib), et anticorpora monoclonalia anti-CD20 (ut rituximab). Inter has therapiae, medicamenta anti-interleukinum-5 habentur therapia inductionis magis accessibilis, efficacior et tuta. Mechanismus efficaciae fortasse cum praecoci elevatione graduum interleukini-5 in DRESS coniunctus est, quae plerumque a cellulis T medicamento-specificis inducitur. Interleukinum-5 est regulator principalis eosinophilorum et responsabilis est pro eorum incremento, differentiatione, adlectione, activatione et superviventia. Medicamenta anti-interleukinum-5 vulgo adhibentur ad curandos aegros qui adhuc eosinophiliam vel dysfunctionem organorum post usum glucocorticoidum systemicorum habent.

Duratio curationis
Curatio DRESS valde personalizanda et dynamiciter accommodanda est secundum progressionem morbi et responsum ad curationem. Aegroti DRESS affecti plerumque hospitalizationem requirunt, et circiter quarta pars horum casuum curam intensivam requirit. Per hospitalizationem, symptomata aegroti quotidie aestimantur, examinatio physica completa perficitur, et indices laboratorium regulariter observantur ad afficiendum organorum et mutationes in eosinophilis aestimandas.
Post dimissionem, adhuc necessaria est hebdomadalis aestimatio subsequens ad mutationes condicionis observandas et consilium curationis tempore accommodandum. Recidivatio sponte oriri potest dum dosis glucocorticoidum decrescit vel post remissionem, et se praebere potest ut symptomum singulare vel laesio organi localis, ergo aegroti diu et plene observandi sunt.