nuntii

Perturbatio doloris diuturni est syndroma accentus post mortem dilecti, in qua persona dolorem persistentem et intensum sentit diutius quam a consuetudinibus socialibus, culturalibus, vel religiosis exspectatur. Circa tres ad decem centesimas hominum perturbationem doloris diuturni post mortem naturalem dilecti evolvunt, sed incidentia maior est cum filius vel socius moritur, vel cum dilectus subito moritur. Depressio, anxietas et perturbatio accentus post-traumatica in aestimatione clinica examinandae sunt. Psychotherapia probata pro luctu est curatio primaria. Finis est adiuvare aegros ut accipiant caros suos in perpetuum abisse, ut vitam significantem et impletam sine defuncto agant, et ut paulatim memorias defuncti dissolvant.

Casus
Mulier vidua quinquaginta quinque annorum medicum suum visitavit post duodeviginti menses a subita morte cardiaca mariti. Interea tempore post mortem mariti, dolor eius omnino non remissus est. De marito cogitare non desinebat, neque credere poterat eum abesse. Etiam cum nuper graduationem filiae suae ex universitate celebravit, solitudo et desiderium mariti non evanuerunt. Desiit cum aliis paribus consuetudinem consuescere, quia eam valde contristabat meminisse maritum non iam adesse. Se omni nocte flebat ut obdormiret, iterum atque iterum cogitans quomodo mortem eius praevidere debuisset, et quomodo mortua esset optasset. Historiam diabetae et duos impetus tristitiae gravis habebat. Ulterior aestimatio leve augmentum in gradu saccharo in sanguine et augmentum ponderis quattuor et dimidium chiliogrammatum (decem librarum) ostendit. Quomodo dolor aegrotae aestimandus et tractandus est?

Problema clinicum
Medici qui aegros lugentes curant occasionem auxilii ferendi habent, sed saepe eam capiunt. Quidam ex his aegrotis perturbatione luctus diuturni laborant. Luctus eorum late diffusus et intensus est, et diutius durat quam plerique homines lugentes plerumque ad vitam recipere incipiunt et dolor subsidit. Homines perturbatione luctus diuturni affecti dolorem gravem cum morte cari coniunctum ostendere possunt, et difficultatem habent ullam significationem futuram postquam persona decessit imaginandi. Difficultates in vita quotidiana experiri possunt et cogitationes vel mores suicidales habere possunt. Quidam credunt mortem alicuius sibi propinqui significare vitam suam finitam esse, et parum esse quod de ea re facere possint. Se ipsos duri esse possunt et putant se tristitiam celare debere. Amici et familia etiam angunt quia aegrotus solum de mortuo cogitavit et parum interest in praesentibus necessitudinibus et actionibus, et aegroto dicere possunt ut "obliviscatur" et progrediatur.
Perturbatio luctus prolongati nova diagnosis categorica est, et notitia de eius symptomatibus et curatione nondum late nota est. Medici fortasse non eruditi sunt ad perturbationem luctus prolongati agnoscendam et fortasse nesciunt quomodo curationem efficientem vel auxilium in probationibus fundatum praebeant. Pandemia COVID-19 et litteratura crescens de diagnosi perturbationis luctus prolongati attentionem auxerunt ad quomodo medici dolorem et alia problemata affectiva cum morte dilecti coniuncta agnoscere et respondere debeant.
In undecima Revisione Classificationis Statisticae Internationalis Morborum et Problematum Salutis Affinium (ICD-11) anno 2019, Organizatio Mundialis Salutis (OMS) et Societas Psychiatrica Americana (American Psychiatric Association)
Anno MMXXII, quinta editio Manualis Diagnostici et Statistici Perturbationum Mentalium (DSM-5) separatim criteria diagnostica formalia pro perturbatione luctus prolongati addidit. Termini antea usi includunt dolorem complexum, luctum persistentem complexum, et dolorem traumaticum, pathologicum, vel non resolutum. Symptomata perturbationis luctus prolongati includunt nostalgiam intensam, desiderium vel persecutionem defuncti, cum aliis manifestationibus doloris persistentibus, intensis, et pervasivis.
Symptomata perturbationis luctus prolongati per tempus quoddam persistere debent (≥6 menses secundum criteria ICD-11 et ≥12 menses secundum criteria DSM-5), perturbationem clinicē significantem vel functionis detrimentum causare, et exspectationes coetus culturalis, religiosi vel socialis aegroti de luctu excedere. ICD-11 exempla praecipuorum symptomatum perturbationis emotionalis praebet, ut tristitia, culpa, ira, incapacitas sentiendi affectiones positivas, torpor emotionalis, negatio vel difficultas accipiendi mortem cari, sensus amissionis partis sui, et participatio imminuta in actionibus socialibus vel aliis. Criteria diagnostica DSM-5 pro perturbatione luctus prolongati saltem tria ex octo symptomatibus sequentibus requirunt: dolor emotionalis intensus, torpor, solitudo intensa, amissio conscientiae sui (destructio identitatis), incredulitas, vitatio rerum quae eis caros qui in perpetuum abierunt in memoriam revocant, difficultas se iterum in actionibus et relationibus implicans, et sensus quod vita inanis est.
Studia suggerunt mediocris 3% ad 10% hominum quorum propinquus ob causas naturales mortuus est, perturbatione luctus diuturni laborare, et ratam multo maiorem esse in hominibus quorum propinquus ob mortem voluntariam, homicidium, casus, calamitates naturales, aut alias causas subitas et inopinatas habuit. In studio datorum medicinae internae et clinicarum salutis mentis, rata relata plus quam dupla erat ratae relatae in inquisitione supradicta. Tabula 1 factores periculi pro perturbatione luctus diuturni et indicia possibilia perturbationis enumerat.

Amissio alicuius cum quo quis in perpetuum profunde coniunctus est potest esse summum onus et seriem mutationum psychologicarum socialiumque vastantium creare, quibus lugentes se accommodare debent. Luctus est communis reactio ad mortem cari, sed nulla via universalis est ad lugendum vel realitatem mortis accipiendam. Paulatim currente, plerique lugentes viam inveniunt ad hanc novam realitatem accipiendam et cum vita sua progrediendum. Dum homines mutationibus vitae accommodantur, saepe vacillant inter dolorem animi affrontandum et eum ad tempus post se deponendum. Dum hoc faciunt, intensitas doloris minuitur, sed tamen interdum intensior fit et interdum intensior fit, praesertim in anniversariis et aliis occasionibus quae homines defunctorum admonent.
In hominibus autem qui diuturno dolore laborant, processus adaptationis impediri potest, et dolor vehemens et late diffusus manet. Vitatio excessiva rerum quae eis admonent caros suos in perpetuum abisse, et conversio iterum atque iterum ad aliam condicionem imaginandam impedimenta communia sunt, sicut etiam culpa sui et ira, difficultas moderandi affectiones, et constans sollicitudo. Perturbatio doloris prolongata cum incremento variorum morborum physicorum et mentalium coniungitur. Perturbatio doloris prolongata vitam hominis suspendere, difficile reddere formationem vel conservationem relationum significativarum, functionem socialem et professionalem afficere, sensus desperationis producere, et cogitationes ac mores suicidales creare potest.

Strategia et argumenta

Informationes de recenti morte propinqui eiusque effectu pars collectionis historiae clinicae esse debent. Scrutatio historiarum medicarum de morte dilecti et interrogatio quomodo aegrotus post mortem se habeat, sermonem de luctu eiusque frequentia, duratione, intensitate, pervasivitate, et effectu in facultatem aegroti fungendi aperire potest. Aestimatio clinica recognitionem symptomatum physicorum et emotionalium aegroti post mortem dilecti, condicionum psychiatricarum et medicarum praesentium et praeteritarum, usus alcoholis et substantiarum, cogitationum et actionum suicidiarum, subsidii socialis et functionis praesentis, historiae curationis, et examinationis status mentis includere debet. Perturbatio luctus prolongata consideranda est si sex menses post mortem dilecti, luctus personae adhuc graviter vitam eius cotidianam afficit.
Instrumenta simplicia, bene probata, ab aegrotis aestimata, ad breve examen perturbationis luctus prolongati praesto sunt. Simplicissimum est Quaestionarium Breve Luctus quinque quaestionum (Quaestionarium Breve Luctus; amplitudo, 0 ad 10, cum altiore puncto generali necessitatem ulterioris aestimationis perturbationis luctus prolongati indicante). Punctum maius quam 4 (vide appendicem supplementarem, praesto cum textu pleno huius articuli apud NEJM.org). Praeterea, si tredecim quaestiones Luctus Prolongati -13-R (Quaestionarium Prolongatum...) sunt...
Luctus-13-R; Numerus ≥30 symptomata perturbationis luctus prolongati ut definitum est a DSM-5 indicat. Attamen, colloquia clinica adhuc necessaria sunt ad morbum confirmandum. Si Inventarium Luctus Complicati 19-item (Inventarium Luctus Complicati; Intervallum est 0 ad 76, numero altiore indicante graviora symptomata luctus prolongati.) Numeri supra 25 verisimiliter sunt angustia quae problema causat, et instrumentum comprobatum est mutationes per tempus monitorare. Scala Impressionis Globalis Clinicae, quae a medicis aestimatur et in symptomata cum luctu consociata intendit, est modus simplex et efficax ad gravitatem luctus per tempus aestimandam.
Colloquia clinica cum aegrotis commendantur ad diagnosim finalem perturbationis luctus prolongati faciendam, diagnosi differentiali et consilio curationis inclusis (vide Tabulam 2 pro consiliis clinicis de historia mortis propinquorum et amicorum et colloquiis clinicis pro symptomatibus perturbationis luctus prolongati). Diagnosis differentialis perturbationis luctus prolongati includit dolorem normalem persistentem necnon alias perturbationes mentales diagnosticabiles. Perturbatio luctus prolongata cum aliis perturbationibus, praesertim depressione maiori, perturbatione stress post-traumatica (PTSD), et perturbationibus anxietatis, coniungi potest; comorbiditates etiam initium perturbationis luctus prolongati antecedere possunt, et susceptibilitatem ad perturbationem luctus prolongatam augere possunt. Quaestionaria aegrotorum comorbiditates, inter quas inclinationes suicidales, investigare possunt. Una mensura commendata et late adhibita ideationis et habitus suicidalis est Scala Columbiana Severitatis Suicidii (quae quaestiones ponit ut "Numquamne optasti te mortuum esse, aut te dormire et numquam expergisci?") et "Vere cogitationes suicidales habuisti?").

Confusio in relationibus mediorum et inter quosdam professionales curationis sanitatis existit de discrimine inter perturbationem luctus prolongati et luctum normalem persistentem. Haec confusio intelligi potest quia dolor et desiderium erga carum personam post mortem eius diu durare possunt, et quodlibet symptomatum perturbationis luctus prolongati in ICD-11 vel DSM-5 enumeratorum persistere potest. Luctus auctus saepe occurrit in anniversariis, feriis familiaribus, vel admonitionibus mortis carum personae. Cum aegrotus de defuncto interrogatur, affectus excitari possunt, etiam lacrimae.
Medici notare debent non omnem dolorem persistentem diagnosim perturbationis doloris prolongati indicare. In perturbatione doloris prolongati, cogitationes et affectiones de defuncto et perturbatio animi cum luctu coniuncta cerebrum occupare, persistere, tam intensa et pervasiva esse possunt ut impediant facultatem personae participandi in relationibus et actionibus significantibus, etiam cum hominibus quos norunt et amant.

Finis fundamentalis curationis perturbationis luctus diuturni est adiuvare aegros ut discant accipere caros suos in perpetuum abisse, ut vitam significantem et impletam sine mortuo vivere possint, et memorias ac cogitationes mortui subsidere sinant. Evidentia ex multis experimentis aleatoriis moderatis, quae greges interventionis activae et cohortes in indice exspectantium comparant (id est, aegroti temere assignati ad interventionem activam recipiendam vel in indice exspectantium collocandi) efficaciam interventionum psychotherapiae brevis temporis et directae confirmat et curationem aegrotis vehementer commendat. Meta-analysis 22 experimentorum cum 2952 participantibus demonstravit therapiam cognitivo-comportamentalem in grid-focused effectum moderatum ad magnum habuisse in symptomata luctus minuenda (magnitudines effectus normatae mensuratae utens Hedges 'G erant 0.65 in fine interventionis et 0.9 in subsequenti).
Curatio pro perturbatione luctus prolongati in eo intendit ut aegroti mortem dilecti accipiant et facultatem vitae significativae degendae recuperent. Therapia perturbationis luctus prolongati est accessus comprehensivus qui auscultationem activam et attentam ponit et colloquia motivationalia, psychoeducationem interactivam, et seriem actionum experientialium in sequentia designata per sedecim sessiones, semel in hebdomada, includit. Haec therapia est prima curatio pro perturbatione luctus prolongati elaborata et nunc firmissimum fundamentum evidentiae habet. Plures therapiae cognitivo-comportamentales quae similem accessum accipiunt et in luctu intendunt etiam efficaciam demonstraverunt.
Interventiones in perturbatione luctus diuturnae in adiuvandis aegris intendunt ut mortem cari tolerent et impedimenta quae offendunt superent. Pleraeque interventiones etiam adiuvant aegros ut facultatem vitae beatae degendae recuperent (sicut invenire studia valida vel valores fundamentales et eorum participationem in actionibus conexis sustinere). Tabula 3 contenta et proposita harum therapiae enumerat.

Tria experimenta aleatoria moderata, quae prolongationem therapiae perturbationis doloris cum efficaci curatione depressionis comparatam aestimabant, demonstraverunt prolongationem therapiae perturbationis doloris significanter superiorem esse. Resultata experimenti pilota suggesserunt prolongationem therapiae perturbationis doloris superiorem esse therapia interpersonali pro depressione, et primum experimentum aleatorium subsequens hoc inventum confirmavit, ostendens rationem responsus clinici 51% pro prolongatione therapiae perturbationis doloris. Ratio responsus clinici pro therapia interpersonali 28% erat (P=0.02) (responsum clinicum definitum ut "significanter emendatum" vel "valde significanter emendatum" in Scala Impressionis Compositae Clinicae). Secundum experimentum haec resultata in adultis senioribus (aetas media, 66 anni) validavit, in quibus 71% aegrotorum therapiam perturbationis doloris prolongatae accipientium et 32% therapiam interpersonalem accipientium responsum clinicum consecuti sunt (P<0.001).
Tertium experimentum, studium in quattuor centris experimentorum peractum, citalopramum antidepressivum cum placebo in compositione cum therapia perturbationis luctus prolongati vel therapia clinica in luctu intenta comparavit; Resultata demonstraverunt responsum therapiae perturbationis luctus prolongati cum placebo coniunctae (83%) altiorem fuisse quam therapiae clinicae in luctu intentae cum citalopramo (69%) (P=0.05) et placebo (54%) (P<0.01) coniunctae. Praeterea, nulla differentia in efficacia inter citalopramum et placebo erat cum in compositione cum therapia clinica in luctu intenta vel cum therapia perturbationis luctus prolongati adhibitum est. Attamen, citalopramum cum therapia perturbationis luctus prolongati coniunctum symptomata depressiva concomitantia significanter reduxit, dum citalopramum cum therapia clinica in luctu intenta coniunctum non reddidit.
Therapia perturbationis luctus prolongati strategiam therapiae expositionis extensae, quae pro PTSD adhibita est (quae aegrotum hortatur ut mortem dilecti percipiat et vitationem minuat), in exemplar quod luctum prolongatum ut perturbationem accentus post mortem tractat, incorporat. Interventiones etiam includunt firmandas necessitudines, operandum intra limites valorum personalium et propositorum personalium, et augendum sensum coniunctionis cum defuncto. Quaedam data suggerunt therapiam cognitivo-comportamentalem pro PTSD minus efficax esse posse nisi in luctum incumbat, et strategias expositionis similes PTSD per diversos mechanismos in perturbatione luctus prolonganda operari posse. Plures therapiae in tristitia intentae sunt quae similem therapiam cognitivo-comportamentalem utuntur et efficaces sunt pro individuis et coetibus necnon pro perturbatione luctus prolongati in pueris.
Medicis qui curam probata praebere non possunt, commendamus ut, quotiescumque fieri potest, aegros referant et, prout opus est, cum eis hebdomadaliter vel alternis hebdomadibus, sequantur, simplicibus mensuris adiutoriis in luctum positis (Tabula 4). Telemedicina et therapia interretialis a patiente ipso directa etiam efficaces modi esse possunt ad accessum ad curam emendandum, sed auxilium asynchronum a therapistis necessarium est in studiis therapiae autodirectae, quod necessarium esse potest ad exitus curationis optimizandos. Pro aegris qui psychotherapia probata pro perturbatione luctus prolongata non respondent, reaestimatio fieri debet ad morbum physicum vel mentalem qui symptomata causare possit, praesertim ii qui interventionibus specificis feliciter tractari possunt, ut PTSD, tristitia, anxietas, perturbationes somni, et perturbationes usus substantiarum, identificandum.

Aegris cum symptomatibus levibus vel qui limen non attingunt, et qui nunc ad curationem probatae fundatam pro perturbatione luctus diuturna aditum non habent, medici adiuvare possunt cum moderatione luctus sustentante. Tabula 4 modos simplices adhibendi has therapias enumerat.
Audire et luctum normalizare fundamenta sunt. Psychoeducatio quae perturbationem luctus prolongati explicat, eius relationem ad luctum generalem, et quid iuvare possit, saepe aegris tranquillitatem animi praebet et eos adiuvare potest ut minus solitarii et magis spei sint auxilium praesto esse. Implicatio familiarium vel amicorum proximorum in educatione psychologica de perturbatione luctus prolongati potest eorum facultatem praebendi auxilium et empathiam erga patientem augere.
Aegris clare demonstrando finem nostrum esse processum naturalem promovere, eos adiuvare ut sine defuncto vivant, et difficultates tractare quae hunc processum impediunt, aegris in curatione sua participare potest. Medici aegros et familias eorum hortari possunt ut dolorem accipiant ut naturalem responsionem ad mortem cari, nec suggerant dolorem finitum esse. Interest ne aegri timeant ne curationem deserant obliviscendo, progrediendo, aut relinquendo caros. Medici aegris adiuvare possunt ut intellegant conatum se ad factum defuncti cari accommodare posse dolorem eorum minuere et sensum gratiorem continuae coniunctionis cum defuncto creare.

Dominium incertitudinis
Nullae adhuc studia neurobiologica idonea exstant quae pathogenesin perturbationis luctus prolongati elucidant, nullae medicinae aut aliae therapiae neurophysiologicae quae in experimentis clinicis prospectivis efficacia ad symptomata perturbationis luctus prolongati demonstratae sunt, et nullae medicinae plene probatae. Unum tantum studium prospectivum, aleatorium, placebo-comparatum de hoc medicamento in litteris inventum est, et ut ante dictum est, hoc studium non probavit citalopramum efficax esse in symptomata perturbationis luctus prolonganda, sed cum therapia perturbationis luctus prolongati coniunctum, effectum maiorem in symptomata depressiva coniuncta habuit. Plane, plus investigationis requiritur.
Ad efficaciam therapiae digitalis determinandam, necesse est experimenta cum coetibus comparationis idoneis et satis potentiae statisticae peragere. Praeterea, proportio diagnosis perturbationis luctus prolongati incerta manet propter inopiam studiorum epidemiologicorum uniformium et latam variationem in proportionibus diagnosis propter diversas circumstantias mortis.